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發揮商業健康保險作用
全面推進新時代健康中國建設

  我國已將建設健康中國上升為國家戰略,并積極推動將健康融入所有政策,在建設社會主義現代化強國的新征程中,架設一條以人民為中心的“健康之路”。作為守護人民健康生力軍的商業健康保險,是補齊社會發展短板、健全社會保障體系的重要制度安排。我們需要進一步深化對商業健康保險功能定位的認識,以更大的力度推進供給側結構性改革,實現高質量發展,服務新時代健康中國建設。

  商業健康保險是國家多層次醫療保障體系建設的重要組成部分

  從國際經驗來看,無論是在國家福利保障模式、社會醫療保險模式、還是商業健康保險模式的醫療保障體系中,商業健康保險均發揮著重要作用,成為醫保體系中不可替代的重要支柱。從中國情況來看,我國建立了以基本醫療保險為主,商業健康保險為補充的制度架構?;疽獎W裱氨;?、兜底線、可持續”的原則,滿足群眾的基本醫療需求,發揮兜底保障功能。單純依靠基本醫保,不可能解決13億人口的多層次醫療健康需求。我國多層次醫保體系建設,需要商業健康保險發揮補充保障作用和專業化經辦服務優勢,用政府與市場的合力更好托舉民生。

  一是發揮“社保+商?!鋇囊惶寤в?。商業健康保險在參與基本醫保經辦管理的同時,積極提供與基本醫保無縫鏈接的多樣化產品和服務,構建覆蓋醫療、疾病、護理、失能等領域的全方位保障鏈條,滿足民眾個性化的保障需求。針對團體客戶,以“補充醫療+重疾+意外+失能”的組合方式,提供完善的員工福利保障計劃;針對個人客戶,提供重大疾病、長期護理等多樣化產品,以及高端醫療、海外醫療等個性化產品。通過基本醫保和商業健康保險的有效銜接,將民眾的醫療保障水平提升到75%-85%,從根本上緩解民眾的醫療費用負擔。

  二是發揮“健康保險+健康管理”的一體化協同效應。商業健康保險發揮支付方作用,加快與健康管理融合發展,在改善客戶健康、提高就診便利、降低賠付風險的同時,也會有效推動國家衛生健康事業由以疾病治療為中心向以健康促進為中心轉變。

  當前,隨著健康中國戰略深入推進、中國老齡化城鎮化不斷加速、以及國民財富水平的提高,市場需求加速釋放。在政策利好與科技進步的多重推動下,包括健康保險在內的大健康產業正成為中國經濟高質量發展的新藍海,呈現出蓬勃發展態勢,預計到2020年,中國健康保險市場規模將超越1萬億元。

  發展商業健康保險是推進國家治理體系和治理能力現代化的重要手段

  國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》、《關于加快發展商業健康保險的若干意見》等政策,從健康中國建設和醫改頂層設計的層面,明確了商業健康保險是創新社會治理的有效機制、轉變政府職能的重要抓手、政府改進公共服務的有效工具。

  推進醫保治理體系和治理能力現代化,需要發揮商業健康保險作用。引入商業健康保險機制參與基本醫保經辦管理,實現政府和市場兩種資源配置機制的有機結合,是我國醫改的發展方向和重大制度創新。目前,我國商業保險公司全面參與到醫保體系建設之中,在促進醫療保障擴面、提標、控費等方面發揮了積極作用。2017年,保險業共承辦基本醫療保險、城鄉居民大病保險等各類政府委托保險業務規模約780億元,同比增長近30%;其中大病保險覆蓋城鄉居民超過10億人,平均報銷水平提高13個百分點。

  商業健康保險參與基本醫保的經辦管理,一方面,能夠降低醫保制度的運行成本,提高運行效率。保險公司運用專業服務資源,提供更優質快捷的審核、報銷、咨詢等服務,實現“保障水平更高、風險管控更強、營運成本更低、服務質量更優”的目標,促進政府職能轉變,降低社會總成本,提高醫保治理效能。另一方面,能夠強化對不合理醫療行為的監控,避免過度醫療。保險公司發揮精算定價等專業優勢,運用智能審核等現代信息技術手段,加強醫療服務巡查和醫療費用審核,識別醫療欺詐行為,強化對不合理醫療行為的監控,使有限的醫?;鴰菁案嗖偽H褐?。

  推進衛生健康治理體系和治理能力現代化,需要發揮商業健康保險作用。有效發揮社會力量作用,整合健康產業資源,提供公平可及、系統連續的健康服務,實現更高水平的全民健康,是健康中國建設的戰略目標。商業健康保險作為支付方,能夠以人民健康為中心,連接大健康上下游產業,優化資源配置,實現各類健康醫療資源立體到位、扁平到家,提高健康醫療服務的可及性。

  近幾年,保險業通過“建平臺、搭生態圈”,跨界布局大健康產業,共聯共建共享醫、養、藥、護等上下游產業資源,為客戶提供全方位、全周期的家庭醫生式服務。一是根據客戶需求精準匹配健康醫療資源,提供知名醫院的就診服務,包括專家門診預約、全程陪診、二次診療、影像會診等服務。二是與國內外頂級醫學專家合作,開展在線專題健康講座,根據客戶健康需求定期推送健康資訊,并提供與專家一對一在線咨詢互動。三是為客戶提供全科醫生的分診服務,同時推進與醫院信息系統的實時對接和互聯互通,提供掛號、繳費等一站式服務,優化客戶體驗。四是提供定制化的健康風險解決方案,通過建立客戶電子健康檔案,應用專業的評估模型,對客戶健康狀況、膳食營養狀況、常見疾病的患病風險、以及心理狀態進行評估,幫助和指導客戶提高健康水平。

  中國人保健康初步構建了“開放、互聯、智能、高效”的健康管理生態圈,連接了5000多家醫院、13萬多名醫生、800多家體檢機構、500多家齒科診所、9萬多家藥店,通過線上線下相結合的服務體系,為客戶提供多樣、便捷、優質、覆蓋全生命周期的健康管理服務,今年共開展各類服務近5000萬人次。

  應對人口老齡化帶來的經濟社會風險,需要發揮商業健康保險作用。建立長期護理保險制度,是中國政府應對人口老齡化的重大戰略舉措,目前正在全國15個城市開展試點。按照“政府主導、商業經辦”的原則,商業健康保險機構積極參與試點建設,在做好醫療護理費用補償的同時,著力構建完整的專業化運營體系,打造“醫、養、康、護、防”五位一體的服務模式,實現制度的長期穩健運行。截至2017年底,長期護理保障制度覆蓋人群超過4400萬,當年受益7.5萬余人,基金支付比例達到70%以上,人均支付7600多元,在有效減輕失能人員及其家庭經濟負擔的同時,帶動試點地區護理相關產業投資70多億元,直接拉動就業4萬多人,有力促進了護理服務市場發展。

  發展商業健康保險是落實國家普惠金融戰略和全方位保障人民健康的有效方式

  大力發展普惠金融,是我國全面建成小康社會的必然要求。近年來,我國普惠金融發展呈現出服務主體多元、服務覆蓋面廣、移動互聯網支付使用率高等特點。商業健康保險在創新產品和服務方式、提升科技運用水平等方面持續發力,不斷提升健康保障的覆蓋率、可得性和滿意度,讓廣大民眾更加公平地分享醫藥衛生體制改革和金融改革發展成果。

  服務國家脫貧攻堅戰略,大力實施健康扶貧工程。解決因病致貧、因病返貧問題,是國家脫貧攻堅戰略的主攻方向。健康保險機構主動對接貧困人口的醫療保障需求,積極提供精準化、特惠制的健康扶貧保險服務。截至2017年底,保險業在全國25個省的1152個縣(市)承辦了針對貧困人口的補充醫療保險等業務,覆蓋貧困人口4600多萬人。中國人保健康目前已經服務全國8個省的1300多萬困難群眾。如在云南昭通,通過開展民政醫療救助保險,將參保對象的醫療費用報銷比例從64.5%大幅提高到75.4%,有效保障了貧困人口的基本健康權和醫療權。

  落實國務院稅收優惠政策,做大做強稅優健康險。稅優健康險是國家推出的重大惠民工程,運用稅收杠桿激發民眾的健康保障需求,提高了群眾的健康保障程度。目前行業推出的稅優健康險專屬產品,對目錄外用藥沒有限制,同時還增加了多樣化的健康管理服務,較好地發揮了普惠保障功能。2016年3月,中國人保健康承保了我國第一張稅優健康險保單。截至今年9月,全國累計實現稅優健康險保費7.9億元,累計生效保單約28萬件。下一步,我們將深入研究政府個稅政策改革,構建保障水平有層次、費率水平有梯度、健管服務有特色的稅優健康險產品體系,不斷擴大保障覆蓋面,使政府的惠民政策惠及數千萬納稅人群。

  擁抱新科技,培育“互聯網+健康保險+健康管理”新業態。當前,以生活消費全數字、線上線下全融合為特征的新興數字化消費群體快速崛起,成為驅動互聯網消費擴面升級的重要力量。預計到2019年,互聯網保民規模將達5.9億,約中國網民數量70%以上。作為互聯網保險的消費熱點,互聯網健康險今年上半年實現規模保費54.1億元,同比增長85.9%。

  中國人保健康目前正與國內領先的互聯網科技企業合作,加快互聯網健康險的創新發展步伐。一是實施精準定價。從支付能力、健康狀況、醫療消費行為習慣等上千個維度,細分客戶需求,精準開發產品。如為解決群眾醫療保障不足的痛點,適應互聯網消費高頻、低費的特征,我們開行業先河,在互聯網保險市場上推出了具有里程碑意義的6年保證續保長期醫療險產品,受到了客戶歡迎。二是開展精準營銷。依托后臺強大的數據分析能力,向目標客戶群進行精準推送,有效擴大了保障覆蓋面。目前,公司的互聯網保險客戶中,20歲-40歲的約占85%,日銷售量約8-10萬單。三是提供精準服務。引入影像與語音識別等人工智能技術,開展在線咨詢、承保理賠等服務,快速響應客戶需求。目前公司互聯網保險出單能力可達到每秒1000單,實現3天內快速理賠,為客戶帶來了方便快捷的服務體驗。四是提供精準健康管理。通過“PICC人民健康”APP,融合線下優質服務資源,形成覆蓋全生命周期的健康醫療、金融支付、生活服務為一體的大健康生態圈。與人民網共建“人民健康網”,傳承紅色基因,以打造“健康中國第一服務品牌”為愿景,共建互聯網大健康領域的開放平臺,進一步擴大服務覆蓋,降低服務成本,著力構建運行高效、互助共享、線上線下同步發展的普惠式健康保障服務體系。

  健康保險事關廣大人民的健康,是一項崇高的事業,使命光榮、責任重大。中國人保健康將牢記“一切為了人民健康”的初心,加快提升專業能力,發揮專業化經營優勢,不斷滿足人民群眾日益增長的健康保障需求,努力做到“讓每一位中國人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊嚴”。

  (作者系中國人民健康保險股份有限公司黨委書記、總裁)

責任編輯:李昂